После заполнения всех полей формы ниже Вы получите заявление на прикрепление к поликлинике в виде pdf файла, его необходимо распечатать и явиться с ним лично, имея при себе паспорт и полис ОМС. Также Вы можете не заполнять форму, а распечатать заявление в doc формате и заполнить его самостоятельно.

    Заполните поля для формирования файла pdf с готовым заявлением, сформированное заявление и информационное согласие распечатайте. С готовым заявлением Вы сможете обратиться в нашу поликлинику для прикрепления. Готовое заявление сильно ускорит процедуру.:

    ФИО:

    Например, Иванов Петр Алексеевич

    Телефон:

    Например, +7 (000) 000-00-00

    Дата рождения:

    Например, 01.01.1980

    Пол:

    МужскойЖенский

    Выберите 1 из вариантов

    Страховой медицинский полис (временное свидетельство) №:

    Например, 7457620000000011

    Наименование организации выдавшей страховой полис (временное свидетельство):

    Например, ООО "Страховая компания"

    Дата выдачи страхового полиса (временное свидетельство):

    Например, 11.01.2016

    Домашний адрес полностью:

    Например, г. Москва, ул. Арбат, д. 5, кв. 2

    Выбрать домашний адрес:

    Выберите 1 из вариантов

    Место регистрации:

    Например, г. Москва, ул. Арбат, д. 5, кв. 2

    Дата регистрации:

    Например, 11.01.2016

    Прикреплен к медицинской организации:

    ПрикреплёнНе прикреплён

    Выберите 1 из вариантов

    Прикреплен к медицинской организации (наименование):

    Например, ГБУЗ «ГП № 2 ДЗМ».

    СНИЛС:

    В формате «ХХХ-ХХХ-ХХХ YY».

    Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность):

    Указывается документ, удостоверяющий личность

    серия

    №

    выдан

    наименование органа, выдавшего документ

    Нажимая кнопку "Сформировать" Вы подтверждаете, что даёте согласие на обработку персональных данных, указанных в данной форме.

    Мы не храним Ваши персональные данные.

    Главному врачу
    ГБУЗ «ГП № 2 ДЗМ»
    от гр. [FIO]
    [PHONE]

    ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выборе медицинской организации

    Я, [FIO], дата рождения [BIRTH_DAY]г., пол [SEX] прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к ГБУЗ «ГП №2 ДЗМ».

    Страховой медицинский полис (временное свидетельство) № [POLIS_NUM], выдан страховой медицинской организацией [POLIS_ORG], [POLIS_DATE] года.

    Домашний адрес: [ADDRESS]

    Место регистрации: [REG_PLACE] ([ADDRESS_TYPE])

    дата регистрации [REG_DATE] года.

    [IS_ATTACHED] к медицинской организации [ATTACH_ORG]

    [ANOTHER_DOC]: серия [DOC_SER] № [DOC_NUM] , выдан [DOC_DATE]г. [DOC_ISSUER]

    СНИЛС: [SNILS]

    Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

    С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

    «___» ____________ 20____года. Личная подпись_________(_______________)

    Дата и время регистрации заявления «___» ________ 20___ года ____:_____

    РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА

    Прикрепить с «___»___________20____г. Участок №_________. Врач___________________

    Отказать в прикреплении в связи_________________________________________________

    «____» _________ 20____года. Подпись Главного врача_______________________

    М.П.

    По требованию заявителя копия заявления с решением Главного врача выдана на руки

    «___» __________ 20____года. Копию получил ________________ (______________________)